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二、唇顎裂修復術前的矯正治療

    國內僅少數學者從事唇顎裂術前正畸治療的研究和臨床應用。樓昭華等(1985)報道了採用Mc-neil法的可摘式托板進行術前正畸治療。閆燕等(1993)報告了根據組織移位的不同形式、不同程度採用幾種相應的可摘式矯治器進行的正畸治療及取得的良好效果。段玉貴、徐慧芳、王模堂(1990)首次採用骨內針固位矯治器對單側和雙側完全唇顎裂新生兒的頜骨錯位進行快速矯形治療。同時作了相關的系列研究：完全性唇顎裂新生兒顱、頜、面形態、結構特徵的立體研究；

術前矯形治療的臨床應用研究；矯治器的設計、製作及其力學特徵的研究；矯治器的設計、製作及其力學特徵的研究；術前矯形治療中上頜各骨段位移軌跡的研究；術前矯形治療對生長發育影響的研究等。探討了術前矯治的必要性、可行性及其矯治機制，為術前矯正治療提供客觀依據。
    術前矯正治療已有40餘年的歷史，但仍存在著爭議，其焦點有以下幾方面：

    其一，唇顎裂新生兒頜面骨骼畸形狀況：Berkowitz認識頜骨發育是充分的，上頜很少出現內陷而是向側方移動，臨床上不需上頜擴大。只要解決了環境因素如肌肉的不平衡，錯位的上頜便能自動向中線靠攏。Latham則認為唇顎裂患者的上頜是內陷的，應當進行上頜擴大。

    其二，鼻中隔在頜面部生長中的作用：Scott認為鼻中隔是引導上頜、顎骨甚至面中份向前下生長的動力。唇顎裂患者鼻中隔與上頜骨分離，因此上頜骨失去鼻中隔向前生長的動力刺激，導致上頜向前生長不足而內陷。Berkowitz認為證據不足。而Latham認為鼻中隔在胚胎時期確起到前牽引上頜、促進上頜生長的作用。出生後這個作用減弱而更多的是機械的支持作用。

    其三，裂側上頜是否後退，是否需要通過矯治使其向前。Latham認為這是肯定的。術前矯正治療可以刺激和加速頜骨的生長。
    其四，術前矯正治療的遠期療效：Berkowitz認為矯治抑制了上頜向前及側向的生長，導致前牙反牙合及面中份凹陷畸形。Millard認為面中份生長受抑制是粘膜、骨膜修復術造成的。Latham認為這些畸形可以通過青春發育期採用矯治器予以改正。Millard還認為術前矯正治療的效果有兩種可能：一是獲得完善的結果－－上頜骨發育良好；顎蓋生長良好，無顎部瘺；牙弓規則；患兒身心健康；發音正常。二是出現繼發畸形，但可以通過正畸而解決。因此他認為術前正畸治療是必須的，也是可以接受的。

    一些學者如Trenite、Robertson等都支持術前矯正治療，認為這種治療對頜骨的生長是有益的。
         系列研究的結果認為唇顎裂畸形複雜，但均有頜骨錯位及發育異常、軟組織斷裂及功能障礙。無論用何種方法治療，只要有利於患者的生長發育、顏貌和口腔功能的恢復，就是有意義的。
    作為唇顎裂序列治療第一步的術前矯正治療，儘管存在爭議，但在各個方面有不可低估的重要作用。正如Lubit認為「術前矯正治療有多種效益，即使為了其中一個都應該做。」也正如Millard所說：「是值得一試的。」

    (二) 完全唇顎裂新生顱面形態、結構特徵
    完全唇顎裂患兒在生長發育過程中，由於上頜骨及顎骨連續性中斷、組織缺損、相關肌肉的牽拉或推壓作用，導致頜骨形態、結構明顯異常。儘管目前看法不完全一致，但大多數學者認為單側完全性唇顎裂嬰兒的上頜各骨段發生顯著錯位：裂側上頜骨前端向內旋轉、非裂側向前、向外旋轉移位，且面部中線偏向健側，兩側頜骨前、後端均不在同一冠狀平面上，即患側頜骨向後移位而面部塌陷、非裂側頜骨前突且鼻中隔偏向此側、梨狀孔不對稱、顎部坡度變陡、顎穹窿變高。有的患者兩側頜骨後端間寬度大於正常、顎部裂隙過寬。
    雙側完全唇顎裂患兒前頜骨前突，在鼻中隔生長的推動下，前突的前頜骨會變得更加異常，致使前頜骨遠在兩側頜骨的前方。兩側頜骨後退並向中線縮窄，進而阻礙前頜骨向後移動，鼻中隔多為偏斜和彎曲
    完全唇顎裂患兒的顱基底形態、結構也表現出異常。據喬鞠、段玉貴在完全唇顎裂新生兒顱基底形態、結構的立體研究中發現：此類患者顱基底角無明顯異常，但前顱底傾斜度減少，提示患兒前顱底及上頜骨生長不足；單側完全唇顎裂患兒前顱底未見明顯異常，但後顱底長增加；雙側完全唇顎裂者前顱底長度較正常短，前顱底寬有增加趨勢，而後顱底長則明顯大於正常；顱基底不對稱性與正常者無顯著差異，但前顱底不對稱率的變異範圍較大，表現出明顯不對稱，說明此類患者前顱底形態、結構存在較大的個體差異。

    (三) 術前正畸治療的方法
    術前正畸治療的方法較多，每種方法都有其針對性，即偏重於某個側面，各種方法都可以取得一定的效果。總的來說，可以分為兩大類：一是通過生長誘導，逐漸促成錯位骨段向正常方向生長發育的可摘式矯治器治療法；二是採用矯形力快速移動錯位骨段到正常位置並同時通過上頜骨及其周圍骨和骨縫組織改建來達到治療目標的骨內固位矯治器治療法。

    (四) 術前矯正治療的印模和模型
    術前矯正治療的印模和模型要求清晰、準確地顯示出口內頜骨的形態、位置、粘膜轉折、唇繫帶、上頜結節、裂隙及中隔情況。

    選用形狀、大小合適的特製小托盤，用彈性印模材料制取印模，一般可達到清晰、準確的目的。若初次印模不能清晰地顯示口腔解剖狀況，則可在初模上製作適合患兒頜弓形態的個別托盤，再以彈性印模材料制取二次印模便可取得理想的印模了。獲得理想的印模之後，立即灌注石膏模型。每個患兒都應製作研究模型和工作模型，供分析、診斷和製作矯治器之用。研究模型也就是治療前的記錄，在治療中的各階段及治療後都應有記錄模型，以便獲得完整的資料，便於觀察正畸治療的一系列變化及治療效果。

    新生兒口腔印模的制取應當注意安全。取模時要很好固定頭部為前傾位置，防止患兒手足亂動；印模材料的量要適當，不能過多、過稀。這樣可避免取印模時擠壓出來的材料流到咽部或被吸入氣管內造成危險，也避免過多的印模材料進入鼻道倒凹而取不出來。
    (五) 單側完全性唇顎裂的術前矯正治療

    1. 可摘式矯治器的應用
    (1) 上頜各骨段無顯著錯位的患者，可採用簡單塑料顎托予以矯治。
    在已制取的工作模型上，用蠟將牙槽及顎部裂隙填平，塗上分離劑後，以自凝塑膠糊塑顎托。其周界為覆蓋顎部及兩側上頜牙槽並包繞至兩側粘膜轉折、翼上頜切跡。
    此簡單顎托戴入後，口鼻腔分隔，利於患兒進食、呼吸，既防止組織移位也利於牙槽及顎部組織的生長。由於患兒口腔頜面生長迅速，顎托應兩個月左右更換一次。
    (2) 上頜各骨段有顯著錯位的患者，採用不同於前述簡單顎托的矯治器。其基托不覆蓋兩側頜骨前端，這樣有利於裂側頜骨向前生長、非裂側上頜前部向內、向後旋轉生長，從而通過生長誘導使兩側頜骨前端漸漸靠攏。

    為使矯治器能有一定的矯治力作用於上頜各骨段，起到矯治的作用，製作矯治器時需要作上頜解剖位置的重新定位。方法是：首先將工作模型在裂隙處自前向後完全切開，再把切開的工作模按需要誘導頜前生長的方向，適量地移動兩側模型（裂側上頜略向前移動、前端向外側旋轉、非裂側前端向內、向後旋轉。若兩後端寬度正常，應保持後端寬度不變，只作前端的旋轉。若後端寬度不足，則可略向外側移動）。移動量一般不超過3mm，然後用蠟固定重新排列的位置，以此作為新的工作模型，再在新工作模上完成矯治器。
    解剖位置的重新定位是十分重要的步驟，也是矯治成功的關鍵。矯治器也需2個月左右更換一次，每次都需作上頜各骨段的重新定位。

    矯治器固位一般較差，常需在基托前部兩側埋置伸出口外的不銹鋼絲弓，以膠布粘貼絲弓，固定於面部皮膚或固定在頭帽上，以使矯治器獲得良好的固位。
    可摘式矯治器的優點：①顎部基托覆蓋顎部裂隙，隔開了口、鼻腔，有利於患兒的呼吸和進食，減少了呼吸道感染的機會，也減少了餵養的困難。②在上頜各骨段重建位置關係的模型上製作出了矯治器，戴入後給上頜各部施加了矯治力，促進了頜骨產生位置和形態上的改變。③顎部基托阻止了舌伸入裂隙，也阻止了頰部肌肉的壓力作用，進而防止了兩側頜骨頰向或顎向的錯位生長。④出生後幾天至一歲都可戴此種矯治器。⑤矯治器製作簡單，也便於治療中修改。

    可摘式矯治器的缺點：①固位差。儘管可以採取一些加強固位的措施，但仍顯固位不足，進而影響治療效果。②骨的生長誘導需要較長時間才能完成。為不妨礙生長發育，需2個月左右更換一次矯治器也較為麻煩。為此，學者們在探索一種固位良好、易於控制矯治力方向、大小，又使骨移位迅速，療程短的骨內固位矯治器。

    2. 骨內固位矯治器  骨內固位矯治器也始於20世紀50年代。80年代Latham已設計出較為完善的骨內固位矯治器用於臨床。筆者在此基礎上，對不同類型頜骨錯位採用不同設計的矯治器，使術前正畸治療獲得更好的效果。
    (1) 矯治原理：由於患兒出生時已存在上頜各骨段不同方向和量的錯位，因此移動錯位骨段到正常或接近正常的排列位置，為外科手術奠定良好的解剖學基礎，使手術能獲得最佳的顏面形態和口頜系統功能是術前正畸治療的根本目的。比如後置、內旋的裂側骨段應向前、外移動，前突而外旋的非裂側骨段應向內、向後旋轉移動。這樣兩側上頜骨段前端便可靠攏，牙槽排列為一規則弧形。
    (2) 矯治器設計：骨內固位矯治器是以4根0.8mm直徑的硬不銹鋼針插入頜骨內獲得良好固位的。其組成包括塑料基托、兩側基托之間的連接支架、固位針及產力附件－－螺絲和螺帽。連接支架由橫跨兩側基托後端的顎桿及埋置於兩側基托內的連接體組成，顎桿與兩側連接體之間為鉸鏈關節連接。
         根據個體畸形特徵，採用不同的設計於臨床。如患者顎部裂隙過寬，兩側牙槽前端間距過大，可將矯治器顎桿與裂側連接體相連接的關節固定，這樣加力時裂側骨段向外側移動的分力不能發揮作用，有利於兩側牙槽前端靠攏；若患兒裂隙較小、裂側前端內旋明顯，則矯治器支架的裂側關節也應作成與非裂側相同的活動鉸鏈關節。這樣在矯形力作用下，裂側骨段向前、向外旋轉移動，非裂側骨段向內、向後旋轉移動，兩側牙槽前端易於靠攏並排列成弧形；若矯治器骨段內旋轉不明顯，主要表現為後置位，則矯治器支架的裂側關節可設計為半固定式連接。這樣可使裂側骨段在向前移動的同時，也產生一定的向外側移動。
    設計的靈活性可更好地控制骨段移動方向和位移量，使正畸治療獲得更好的療效。
    (3) 矯治器製作步驟和方法：
    1）印模和模型：以個別托盤和彈性印模材料制取患兒口內上頜印模並立即灌注石膏模型。待模型乾燥後，用深色鉛筆畫出矯治器基托覆蓋範圍。基托後界包繞上頜結節、外側至粘膜轉折、前界暴露兩側牙槽前端3~5mm，內側界至裂隙邊緣。
    2）確定固位針的位置和方向：在模型上，分別在兩側顎部靠前、靠後位置，距離裂隙約5mm處，各定一固位針的位置，共四點。這四點位置應當選擇恰當，前面兩點不能過分靠前，因前端牙槽較薄，後面兩點不能過分靠後，因後方向有連接兩側基托的顎桿。定點之後在四點位置上鑽孔，以確定矯治器固位針的插入位置和方向。鑽孔方向均與正中矢狀平面呈45度角，同側的兩孔方向不宜平行，這樣才更有利於矯治器的固位。
    3）安放替代針：替代針的作用是在製作矯治器時就能確定將來戴矯治器時固位針的位置和方向。在鑽好孔的模型上塗分離劑，並將四枚替代針插入四個孔中，再以蠟固定針的位置。
    4）安放連接支架：選擇適合患兒兩側上頜結節寬度及顎蓋高度的連接支架，放置並以自凝膠固定在兩側基托上，將兩側基托連為一體。
    5）糊塑基托：以白色或透明自凝塑膠糊塑兩側基托。此時不能移動已經定位的替代針，並在針的周圍加厚基托使之約6mm厚。基托固化後，將模型置濕水中浸泡，使蠟軟化，再拔除替代針，取下基托（注意不要損壞模型），按基托周界和厚度要求進行粗打磨。將基托放回模型就位，並以蠟固定基托於模型上。
    6）預備支持窩：在非裂側顎基托後部加寬基托，使其突向裂側並越過顎部中線，且要有適當的厚度（這樣支持窩才能有足夠的深度和堅硬度，同時也不能妨礙矯治中支架位置的改變）。然後在基托突出部分磨一供加力螺絲尖端插入的窩，其深度為3~5mm，口大底小，表面圓滑。
    7）安放螺絲和螺帽：選擇長度為25~30mm特製不銹鋼螺絲和螺帽。螺帽固定在裂側基托前端內側。螺絲通過螺帽後其尖端插入非裂側顎基托的支持窩中。注意螺絲與中線的夾角以小為好。
    8）彎制固位針：採用直徑為0.8mm的硬不銹鋼絲彎制固位針。固位針的一端彎制為雙曲形，其曲的長度為5mm、寬度與基托上所留針孔一致，固位針的總長度為15mm，尖端磨尖，成三稜形，使戴矯治器時易於插入骨內。
    9）精磨矯治器、拋光、消毒備用。
    10）戴矯治器：此步在手術室中進行。患兒仰臥、固定體位和手足。口內和面部消毒、鋪蓋。準備好吸引器和必用器械。將矯治器放入口中就位，以持針鉗夾持固位針沿基托上的針孔插入骨內，再以推壓器壓緊。待四枚針均插入後，以自凝膠少許封閉基托上的針孔。如此，固位針便牢固地固定矯治器於頜骨上，固位針亦不會退出孔外造成意外。矯治器戴入後即可調節螺絲尖端抵緊支持窩底，以後定時順時針轉動螺絲便產生矯治力。一般每日轉動螺絲2次，每次轉動180度。
    當達到矯治目標後，停止加力，但需繼續戴矯治器，直到唇裂修復術前1~2日方可去除矯治器。
    治療因人而異，短者幾日，長者3個月左右即可達到矯治目標。
    骨內固位矯治器的優缺點：其優點包括：①矯治器固位良好。②易於控制矯治力的大小和方向。③易於控制各骨段位移方向和位移量，使頜骨各骨段能排列到較為理想的位置。④骨移動速度快，療程短。⑤矯治力作用於上頜及其周圍軟、硬組織，促進組織改建和生長發育。其缺點是結構較複雜、要求精度高、製作較為困難。
    
    (六) 雙側完全唇顎裂的術前矯正治療
    雙側完全性唇顎裂患兒，出生時即表現為前頜骨明顯前突，兩側上頜骨段後置，其前端向內旋轉錯位。因此，術前矯治的目的是擴大兩側頜骨前端的寬度，同時向後壓或牽引前頜骨向後移動並排列在兩側頜骨之間，使牙槽成為規則弧形排列。其後再行外科唇裂整復術、裂區牙槽粘膜、骨膜成形術及硬顎前分裂隙封閉術
    1. 前頜骨前突不嚴重，兩側頜骨前端內旋錯位不明顯，且有可供前頜骨後移排齊的間隙患者有兩種方法選用：
    (1) 頭帽彈力帶：製作頭帽，在頭帽雙側耳垂前下方的位置釘一鈕扣，彈力帶兩端的扣眼掛在鈕扣上，再將彈力帶輕放在前突的前唇上，以間斷加力的方法使前頜骨後移至各骨段排列整齊，此方法簡單、易作，出生即可使用
    (2) 頭帽彈力帶配合口內顎托：由於顎托可分隔口鼻腔，有利於口腔功能的改善，又可防止兩側頜骨內塌陷。且彈力帶的使用使前頜骨後移，這樣上頜三骨段更完成良好的排列關係。
    2. 前頜骨前突明顯、兩側頜骨前端內旋的嬰兒，頜骨及相鄰組織移位都很嚴重，矯治也較為困難。臨床上可選用可摘式矯治器，也可選用骨內固位矯治器予以矯治。

    (1) 可摘式矯治器－－塑料顎托及頭帽彈力帶配合應用。
    顎托的製作：在兩側裂隙處切斷模型，將頜骨重新定位，即是保持兩側頜骨寬度不變的情況下，將其前端向外側旋轉少許（一般不超過3mm），用蠟固定調整好的位置，在此模型上製作顎托。經幾次更換顎托，兩側頜骨前端寬度可趨正常。彈力帶的間斷壓迫使前頜骨後移至較正常的位置，上頜各骨段便可達到良好的位置關係。
    (2) 骨內固位矯治器：矯治器由覆蓋兩側頜骨的塑料基托（前端各有一拉鉤），連接兩側基托的支架（顎桿上裝有供鏈狀橡皮圈的滑輪）、擴弓簧、固位針、前頜骨及鏈狀橡皮圈組成。顎桿與其連接體也是鉸鏈關節連接
    固位針將矯治器基托固定在兩側頜骨上，前頜骨弓橫穿過前頜骨縮窄處。每側一條鏈狀橡皮圈，一端掛在前頜骨弓上，另一端繞過顎桿的滑輪再分別掛到基托前端的拉鉤上。擴弓簧連接體安放在兩側基托中。如此，鏈狀橡皮圈的拉力拉前頜骨向後移動、擴弓簧加力使兩側頜骨前端向外旋轉移動，從而改變前頜骨兩側頜骨的位置，使其排列至正常的位置。
    矯治器製作步驟和方法，參考單側完全性唇顎裂的矯治器。
    戴入矯治器後即可每側鏈狀像皮圈施力100~150g、擴弓簧加微力。每兩周複診加力一次。由於組織變形、移位先於組織改建，所以當達到矯治目的後，需保持一個月再作唇裂整復術、裂區牙槽粘膜、骨膜成形術。

    3. 前頜骨前突且嚴重偏斜患者的術前矯治：前頜骨前突且嚴重偏斜的雙側完全性唇顎裂患兒，需要先改正前頜骨偏斜，或在改正偏斜的同時後移前頜骨，這樣可避免偏斜的前頜骨向後移時與該側頜骨形成前後重疊的位置關係。

    矯治方法：製作頭帽，選適當長度的彈力帶並在兩端各作一個扣眼，當扣眼當扣眼掛在頭帽上位於兩側耳垂前下方鈕扣上，將彈力帶安放在前頜骨上時，產生壓前頜骨使其後移的作用。但要改正偏斜，還需先在彈力帶正中偏左或偏右的位置上固定一大小適當的棉紗球。如前頜骨偏右，則棉紗球應安放在中線偏左的位置。在牽引時，先將彈力帶掛在頭帽的扣子上，再將偏左的棉紗球放到前頜骨的右側。這樣，兩側的牽引力不等，左側的牽引力大於右側，彈力帶除產生向後的壓力外，尚有較大的向左側的分力，從而使前頜骨在後移的同時向左移動。當前頜骨產生一定的左移後，需調整棉紗球的位置（再向左移動少許）才能保證足夠向左移動的矯治力。如果前頜骨偏左，側棉紗於的位置應與此相反，即安放在彈力帶中線偏右的的位置上。
    對前頜骨嚴重偏斜、年齡較大（如半歲以後）尚未作唇裂整復術的患兒，可先作梨骨骨皮質切開術。術後立即進行上述不等力牽引，可取得更快、更好的效果。若前頜骨偏右，手術切開左側骨皮質；若前頜骨偏左，則切開右側骨皮質。