齒顎矯正的迷思~1 拔牙矯正
這一篇系列性文章可能會寫上一段時日,涉及的矯正層面非常龐大,我之所以想編寫這樣的文章,其主要的目的與靈感是來自dr. charles J. burstone此次的演講,他的一些思維(myth about smiles)引起我的想法,是不是可以找出一些矯正上的迷思,讓廣大的大眾可以得到更詳細明確的認識,才不會屢屢於接受矯正的過程當中,中箭落馬,所以我才想起編寫這樣一系列的文章myth of orthodontics(矯正的迷思),希望這樣的思考,可以讓大家有所依循!!
1)拔牙矯正
我們都知道在矯正的案例當中,東方人被拔牙矯治的比率甚高,最主要的是鼻子褟,牙弓型態較不寬闊,相對的讓骨頭的突度感覺較突,牙齒較可能產生擁擠的情況,這些是人種的差異使然(東方人屬蒙古種),每個人的骨頭形態,牙齒排列都是因基因的遺傳產生外觀上的不同,加上後天環境因素與飲食習慣的差別,造就了病人的牙齒排列上產生擁擠的狀況,於是乎,拔牙矯正的可能性遂提高許多,同樣的,還要全面考量病人的外貌與側貌的突度與協調性,總不能一看到擁擠就三七二十一的下手拔牙做矯正,這樣很容易失之偏頗的,總不能到了木已成舟的境地才要讓病人以淚洗面的度日子之程度,才要來後悔,那可真的是末及呀!
以下舉出一些相關的文字敘述供大家參考!!
●為什麼矯正牙齒需要拔牙？臨床上,大約有50%左右的矯正患者需要拔牙拔牙的目的在於：（1）利用拔牙間隙排齊擁擠的牙齒,擁擠度在II-III度的患者拔牙的可能性較大。（2）利用拔牙間隙將前牙內收，改善牙弓突度，改善面型。比如有的人嘴唇比較前突，經過拔牙矯正後嘴唇的突度會變小，面型變的更加美觀。（3）利用拔牙間隙調整後牙咬合關係，使得後牙尖窩交錯，咬合接觸面積最大，達到最佳的咀嚼效率。
●拔不拔牙是矯正醫師根據患者的全景與測顱X光片，骨頭狀態，牙齒位置，軸向角度，方向，臉部型態，及牙齒凌亂的程度作全方位的考量，才決定是否拔牙，是故並非齒列矯正一定要拔牙。
矯正醫生因為矯正的需要，經常要拔除4顆小臼齒，或者有時需拔除還沒有長出來的智齒。有時除了4顆小臼齒，為了治療的需要，還要將長出來的甚至還沒長出來的，沒有多大用處的智齒拔除，這樣一共拔除8顆牙。這讓病人和家長非常的不能理解，總覺得拔除這麼多健康完好的牙齒非常可惜，更有些家長問，拔牙後那麼大的空隙怎麼辦?還要再鑲牙嗎？有些家裏老人聽說要拔那麼多牙更是心疼堅決不讓拔，說以後牙齒會鬆動，會早掉牙，並因此拒絕矯正，致使許多錯頜畸形錯過最佳矯正的年齡。(身體髮膚,受之父母,不敢毀傷,孝之始也!!此觀念應是最主要的逆向抑制因素)
由於患者或家長對拔牙的猶豫，常常干擾了醫生對矯正的方案的確定，有些病例即使勉強採用不拔牙矯治，但最終的結果很不理想，而且有些病例不拔牙甚至無法進行治療。
其實，拔牙矯正在齒列矯正的治療是很常見的，大約50~65%的患者需拔牙矯正，而即使不矯正牙齒，多數人智齒位置不好,影響牙周及前牙健康也要拔除。拔牙矯治在矯正學發展的歷史中，經過了臨床實踐的考驗。有些病例如牙齒嚴重擁擠，或前突是一定要通過拔牙矯治的。若不拔牙，不但畸形不能得到矯正，一些費盡周折排齊的牙齒很快會復發回原來畸形的樣子。一些前突、反頜、開頜的病例就矯正不過來。拔除牙齒後有了空隙，這些空隙一般是不用鑲牙，醫生用來移動牙齒達到矯治的目的，矯治完成後，空隙大多會完全關閉。
因此拔牙所提供的空隙是用來
1、矯治擁擠(crowding)
2、矯正面部前突(facial protrusion)
3、矯正咬合關係(occlusal relationship)：一些病人牙齒很齊，但有些開頜，反頜，無咬合關係，這種情況拔牙也比較常見。
●矯正拔牙有其嚴謹的生理學基礎，主要有以下兩個方面：
1、人類進化過程中，咀嚼器官退化趨勢在頜骨、肌肉、齒槽及牙齒等部位表現不平衡，從而造成牙量相對較大、骨量相對較小；
2、在環境因素或口腔習慣因素作用下，造成骨量相對小於牙量，如細軟飲食，因缺乏咀嚼功能刺激而導致頜骨發育不足，或者因不良口腔習慣（如“口呼吸”等）而引起上下牙弓或牙弓與基骨間的形態失調，造成上前牙唇向突起。
一般來說，矯正拔牙主要有以下幾個目的：
1、解除牙齒擁擠不齊，排齊牙列；
2、後移前牙，改善過突的側貌；
3、協調上下牙弓關係，獲得良好的上下牙咬合。臨床上常見的牙合畸形如牙列不齊（如“重牙”）、牙頜前突（俗稱“暴牙”）等，嚴重者往往需要通過拔牙矯正，才能獲得美觀、穩定、功能良好的矯正結果。
但是，在矯正治療中，把握“儘量不拔牙”原則。而在明確“必須拔牙矯治”時，則考慮儘量保留好的牙齒，把不好的（如：已嚴重齲壞、牙根畸形等無法保留者）牙齒拔除。
有的家長看到孩子的牙齒錯位，就以拔掉多生牙、錯位牙來解決，這是非常錯誤的。因為每顆牙齒的功能不同，沒有經過專業口腔醫生的考量，很有可能會把將來矯正過程中有用的牙齒拔掉，造成無法彌補的失誤。更不可以把拔牙交給非正規醫院的“密醫”來做，有的患者嫌自己的“虎牙”難看，殊不知這兩顆突出的犬牙牙根最長，除了起到重要的撕裂作用外還支撐著口角，如果誤拔就會像沒牙的老人一樣，看上去年齡立刻大10歲以上。
把孩子的齲齒拔掉，造成的牙齒長時間缺失會影響它們的排列。如果不用矯正器的話，旁邊的牙齒就會往中間長，等恒牙長出的時候就沒有正常的地方可以容納，只能從邊上“齜”出來，牙齒自然就不會整齊。另外，邊上的牙齒向中間長，牙的間隙變小，頜骨也會受影響。
●以下的一些注意點我認為值得參考!!
1)從臉部外型來說
嬰兒肥－肉肉的雙頰，可以考慮把智齒拔掉，嘴巴內縮的話，就會讓臉頰看起來變消瘦 (不過,這並非每一個案例都可以成功順利)
國字臉－拔牙做矯正，會讓臉變長，事實上臉並沒有變小，而是臉稍微被拉長而造成的小臉視覺效果。
戽斗臉－應該做齒顎的矯正，而非齒列矯正。矯正後可以稍微將戽斗的部份上提，讓戽斗的部份變得不明顯,這叫掩飾性治療。
如果妳本身很容易瘦臉，而且一瘦臉就會顯得很老很醜的話，那麼如果妳要矯正牙齒的話，可要三思!!
缺牙長期不理小心臉型不對稱!!
2)從拔牙的數目來說
牙齒拔越多顆，臉型越容易改變~~矯正牙齒的方法，通常就是運用拔掉牙齒後多出來的空間，戴上牙套來移動牙齒，使牙齒的排列漸漸變得整齊。然而，需要拔幾顆牙？這個答案則是依每個人的咬合程度來做調整。一般來說，矯正牙齒至少需要拔掉4顆，也有人拔8顆。不過以臨床經驗看來，牙齒拔的愈多顆，調整的空間愈大，臉型愈容易改變
矯正治療針對的是咬合，而非臉型。矯正醫師的責任是把咬合做好，臉型的改變常為附帶。基本上臉型的改變是軟組織的變化，是三度空間的漸進式改變，這與使用何種治療法無關，而與診斷及生理有關。但正因為軟組織的變化是漸進式的，所以也是醫師無法掌控的。
●矯正需不需要拔牙，主要依“臉型外觀”與“牙齒擁擠程度”來決定，通常依“臉型外觀”來說，取決於個人的審美觀(這一點最為關鍵)，即是個人本身是否覺得自己牙齒暴暴的，嘴巴無法緊閉，而造成整個口腔周圍肌肉軟組織過於凸（暴）出，此時會考慮拔牙，使口腔外形內縮，進而改變臉型外觀。
另依“牙齒擁擠程度”而言，拔牙的空間是為了紓解擁擠的牙齒，以利牙齒排列平整，一般而言，以單顎單側牙弓而言，拔一顆小臼齒，可獲得空間6~ 8m m，若牙齒擁擠程度需要大於6~ 8mm的空間來紓解，則需拔牙。現在的矯正治療，由於治療技術的進步，
再亂的牙齒已經都不必拔牙就可以治療完成，只不過如果病人期待有臉部(下顏面)的整型效果的話，那麽，沒有拔牙的話，治療後病人可能不會完全滿意，這樣就稱不上是「雙贏」(咬合，臉型)的治療。
要特別說明的是為了咬合的健康，並非所有的病人都適合拔牙，特別是直型或凹型側臉的病人，顴骨過高、臉型較瘦的病人等許多情形，醫師會為了病人的健康而不採取拔牙的治療方法，因此建議與醫師妥善溝通。
由於矯正治療並非「整型」，矯正醫師對於成人患者只能藉由「牙齒的移動」(非骨頭的改變)重新建構咬合，有其限制及不可預測性(特別是軟組織)。不論如何，型態及功能上的達成才是矯正治療的目的，若對美容效果有特殊需求的病人，建議與矯正醫師溝通，尋求配合開刀等治療方式才為上策。
簡言之，現在的矯正很少為了「亂」而拔牙，多是為了「暴」而拔。
●以下是我門診當中所碰到的一些情況●
最近收治了一些經過它院矯治的病患,都是拔牙矯治的案例,有的是臉部整個癟嘴,造成老太婆的樣子,有的是顴骨明顯的更加突出,有的是中線不對,有的是咬合平面歪斜,有的前牙牙根從i-CAT電腦斷層圖看有跑出來的現象,從病人的門診談話,幾乎是淚眼盈眶,悲從中來,這到底其中是出了甚麼問題?能改嗎?有救嗎?
有的案例是原本臉部的張力非常好,但拔牙矯正後臉卻整個褟進去,就好像一顆氣球洩了氣一樣,試問要怎麼重新去彌補?讓原先的臉部光澤重見光明,想到此,診斷拔牙與不拔牙的界定,我認為至關重要,一步錯,全盤輸,不可不慎!!
矯正治療若是木已成舟,一般要改或是要救會變得比較棘手,一來牙列已被拉到位,二來牙齒經過長時間的移動,已產生疲倦,若要再次受到蹂躪,不僅可能效果不大,也有可能更壞(WORSEN)
好!!那如何決定一個案例須要拔牙呢?通常在矯正醫師的檢查牙齒與牙弓的空間方析後,若發覺其擁擠度的量大於5mm或以上,經過全口x光檢查確認牙齒的數目和形態無異常,即可進入齒列矯正的療程
拔牙的選擇可以參考之前的po文
拔牙部位的選擇
另外就是要對病人側臉的突度做一番評估,而不光是從牙齒擁擠就採用拔牙的術式,因為病人有時若是處於邊緣病例(可拔可不拔),那就要更慎重,以免一拔,造成不可改善的結果,,,,,,
底下是我自網路找到的一些文章,裡面有驚有聳,這說明了拔牙這事兒充滿著風險,一切都存乎一心,對與錯是一體的兩面,我們誠盼天底下不管是醫或是病雙方都能順順利利,沒有不好的事發生,因為一起醫療上的疏失往往會造成醫病雙方的勞民傷財,這絕非共創雙贏所可解決的,務請身為醫生者或是身為病患者,都能謹慎行事,免於凶險災厄
至於文章中發生狀況的醫生,除了以同理心的關懷外,我們不免要深自警惕自己,千萬不可心存僥倖,萬一狀況真的出在自己身上,那種煎熬不是一般人能體會的,慎乎!戒之!
牙齒決定健康？任意的拔牙、咬合不正有可能會引發意想不到的疾病！
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