正畸(=矯正)治療的診斷分析與矯治設計
隨著口腔正畸固定矯治技術逐漸推廣應用，自2O世紀8O年代開始，口腔正畸事業得到迅速發展，正畸醫師的矯治水準不斷提高。近年來，各種新型矯治技術及矯治器先後引入，使許多正畸醫師更熱衷於追求新的矯治技術或矯治器，而忽略了正畸矯治中最根本的理論問題。
但是若要成功地矯治錯合畸形，任何矯治技術和矯治器都離不開正確的診斷分析和矯治設計。正確的矯治計畫和目標是成功矯治錯合畸形的關鍵。正確的治療計畫來自醫師對錯合患者資料的綜合分析。然而在患者資料的採集和分析中，許多環節易被忽視，從而影響治療效果。
一、關注問診
1．患者主訴：瞭解患者的主訴，即患者所關心的錯合表現，是正畸治療順利進行的關鍵。正畸醫師往往更加關注錯合畸形的臨床表現，而忽視了患者的主訴，忽視了與患者良好地溝通，從而導致醫患矛盾並影響治療的順利進行。
2．患者的健康狀況：一些疾病會影響正畸矯治的順利進行，如癲癇、糖尿病以及心臟瓣膜疾病等，均需要在良好的藥物控制下，才能開始正畸治療。骨性錯駘常有遺傳傾向，瞭解家族中相同的錯駘表現情況，對患者錯合畸形的矯治設計和預後是十分重要的。
另外，口腔不良習慣會導致不同的錯合畸形。如果醫師在矯治設計中忽視了破除不良習慣，將會導致矯治的失敗或矯治後錯合畸形的快速復發。
前牙開合的患者應注意是否有不良舌習慣或顳下頜關節疾病，才能確定相應的矯治方法。對於存在不良習慣的患者，應在矯治設計中考慮破除口腔不良習慣，這是成功治療由不良習慣引起錯合畸形的重要因素。而對於存在關節疾病的患者，如骨關節病的開合患者，因其通常在青春期表現出症狀並加重，但隨著生長發育的停止而穩定，所以一般需要觀察，待生長停止或減弱後再開始治療。
二、關注合頜面檢查 正畸醫師可以通過頜面檢查獲得大量的錯合資訊。所以合頜面檢查應該全面而系統性，不僅要重視牙合畸形的臨床表現，還應注意頜骨及面部的情況。
1．牙合情況的檢查：
牙合畸形通常是正畸醫師最關注的。牙合檢查應包括牙齒排列及重要的錯位情況；牙弓中線情況；覆合覆蓋情況，尖牙及磨牙關係；牙弓形態；牙槽突豐滿程度及牙齒的健康狀況(牙齒的形態、數目及大小異常，鈣化異常)等。
(1)牙齒的健康狀況： 牙齒的健康情況不應被忽視，矯治設計中一般要儘量考慮保留鈣化或形態、發育異常的牙齒。對於減數設計的患者，則應更多地考慮拔除異常的牙齒，如可考慮拔除錐形且牙根較短的側切牙，以避免拔除其他相對健康的牙齒。對於需要保留的異常牙齒，則要考慮在矯治中或矯治後，進行改形、調合及冠修復等治療。
(2)牙弓的中線情況： 對於上下牙弓中線不一致的情況，應進一步檢查確認中線偏斜的量，有無合干擾或功能因素。中線問題來源於上頜或下頜牙弓及是否由於頜骨的異常造成，這對進一步確立矯治計畫是十分重要的。對於不同原因造成的牙弓中線不一致，矯治設計不同。合干擾和功能因素造成的中線不一致，常在牙列排齊及合干擾去除後得以解決。牙齒錯位萌出導致的較大量的中線不調，一般需要通過不對稱拔牙解決。而頜骨不對稱造成的中線不一致很難單獨通過正畸方法解決，常需配合正頜外科手術。
(3)齒槽的豐滿度： 在矯治設計中不應忽視齒槽的豐滿度，尤其應關注齒槽豐滿度差的患者，因為凹陷的齒槽會限制牙齒的移動。過度擴展或內收齒槽凹陷患者的牙弓，常造成牙槽骨和牙齦的退縮及牙根的暴露。對於齒槽凹陷的患者，在矯治設計時應適當地考慮鄰面去釉、適當部位拔牙等措施，以避免過度唇傾或舌傾牙齒。
(4)牙齒的協調性： 約5％ 的患者存在上下頜之間的牙量不調，如常見的上頜側切牙及第二前磨牙過小、上下前牙的過大牙和融合牙等，都會影響頜間牙量的協調。頜間牙量的顯著不調，常會影響治療後良好的尖牙和磨牙關係及正常覆蓋的建立。通過Bolton指數分析，發現存在異常的部位，並在正畸矯治設計時考慮頜間牙量不調的因素。通過選擇拔除不同的牙齒或適量的鄰面去釉，協調頜間牙量關係，從而獲得良好的矯治效果。
(5)牙周組織的健康： 對於成年患者，牙周組織的健康狀況不應忽視。牙齦組織有無增生、退縮，牙槽骨有無吸收及牙槽骨高度等都應考慮。存在牙周問題的患者應先進行系統的牙周治療，再考慮開始正畸。
2．面型檢查： 患者的正側面形態，包括面部對稱性、面部高度、唇間關係、唇齒關係以及唇的厚薄、唇功能等面部檢查，對於制定正確的矯治計畫是必不可少的。對於牙合表現相同但面部形態不同的患者，矯正設計的差異較大。
(1)面部對稱性： 人體結構並非嚴格對稱，但不對稱超出一定範圍即能被直觀發覺。在正畸設計中最需要關注的是頦部的偏斜。因為有一些頦部偏斜可隨著錯合畸形的矯治得到糾正，如合干擾造成的下頜偏斜。 還有一些頦部偏斜卻會隨著生長發育而加重，如下頜骨生長不對稱的患者，常常在正畸治療過程中表現出偏斜逐漸加重，這類患者不能通過正畸治療解決偏斜，需要進行正頜外科-正畸聯合治療。所以在檢查中應注意患者下頜息止位時頦部的偏斜情況，找出面部不對稱的機制。
通常情況下，功能因素導致的下頜偏斜，在下頜息止位時頦部不偏斜；而骨性的頦部偏斜在下頜息止位時仍表現出下頜偏斜。
(2)側貌及唇關係的檢查： 側貌的突縮情況在拔牙設計中起著重要的作用，審美平面常用來評價側貌及唇關係。為了保證治療後患者具有良好的面型，側貌較突的邊緣患者常需拔除4顆第二前磨牙(premolar)，而側貌較直或凹陷的患者則需擴弓排齊；若牙列擁擠較嚴重，側貌較突者常需拔除4顆第一前磨牙，並需配合較強的支抗設計，而側貌較直或凹陷的患者則需拔除4顆第二前磨牙。
拔牙設計通常會改善唇齒關係和唇問關係，但是對於唇功能不良或唇短縮、外翻的患者，不能僅靠拔牙或矯治來改善症狀，還需要患者進行唇肌功能的訓練。同時，在診斷分析中需要瞭解患者唇的厚薄。一般情況下，較薄的唇隨著牙齒的唇舌向移動變化顯著，對面型影響較大。所以，在矯治設計中確定拔牙與否和拔牙的位置，需要參考唇的形態及厚度。
三、關注X線影像分析 X線檢查是錯合畸形診斷分析和治療設計中重要的輔助手段。正畸診斷中常用的X線檢查有牙齒根尖片、曲面斷層X線片、X線頭顱側位片。對於存在面部偏斜或不對稱的患者，還需拍攝頭顱後前位片。對於存在埋伏牙或唇齶裂的患者，口腔局部CT有助於明確診斷。對於存在顳下頜關節症狀的患者，需要加拍關節片以判斷關節間隙及關節骨面有無破壞等。
X線頭影測量可以提供許多錯合資訊，如頜骨形態及關係、牙軸情況、面部生長方向等錯合畸形的深層機制。X線頭影測量的專案很多，常用的分析方法也較多。
在X線頭影測量分析中無論使用哪種方法，對測量專案的結果均應綜合分析，不能僅依據某項測量結果得出結論。在矯治計畫的制定中，頜凸角、面角、上齒槽座角、下齒槽座角等可以作為頜骨間異常關係的診斷參考。上下切牙角結合上下切牙的凸距(Ui·NA，Li-NB)可以幫助確定上下切牙的位置；下頜平面角、下面高／全面高及後前面高比可以輔助診斷面部的垂直向關係。這些測量專案的結果在矯治設計中，對於決定拔牙與否和拔牙部位是十分關鍵的。
1．矢狀關係：患者的矢狀骨面型影響著矯治設計。 同樣是中度擁擠前牙深覆蓋，I類骨面型的患者可以拔除4個第一前磨牙後，設計中度支抗；而Ⅱ類骨面型的患者可能在拔牙以後需要上頜強支抗及上頜前牙的轉矩控制，使上頜前牙儘量內收，同時避免前牙過度直立和內傾。在骨面型分析中應注意機制分析，同樣的骨面型但機制不同時，矯治設計不同。
Ⅱ類骨面型的患者，通過x線頭影測量分析後，對於因上頜前突和下頜後縮的錯合畸形，治療設計可能會根本不同。對上頜前突的Ⅱ類骨面型患者，可能會設計限制上頜生長的矯治器或上頜拔牙。對下頜發育不足造成錯合畸形的Ⅱ類骨面型患者，可能會在矯治設計中使用促進下頜生長或牽引下頜向前的方法。
對於安氏Ⅲ類錯合畸形患者，頭影測量分析後，由於上頜發育不足的患者需要較早治療，經常在乳、替牙期進行前方牽引治療，以減輕上下頜間關係的不調；而對於下頜發育過度的患者，往往需要推遲治療，觀察其生長。對於同樣上、下切牙角及擁擠度的患者，由於上下前牙凸距不同，矯治設計可完全不同。
切牙凸距較大的患者，在矯治設計中需要設計拔牙或考慮拔除較前部的牙齒，更多地內收前牙以減小突度。 2．垂直關係：下頜平面角較大稱為高角，患者常表現出面下1／3過大、下頜平面過陡和開合傾向。低角的患者，面下1／3較短、前牙深覆合。依據Tweed理論，下切牙與眶耳平面角為65度是建立良好面型的關鍵。由於下頜平面角很難通過正畸矯正得以改變，所以，對於下頜平面角不同的患者，可以通過改變下切牙·下頜平面角來使患者建立良好的面部關係。高角患者下切牙可以稍舌傾。對於高角的邊緣患者常選擇拔牙治療，從而避免因擴弓矯治造成的覆合減小進而導致或加重開合。
高角病例的拔牙部位可以是前磨牙及第二或第三磨牙，拔牙具體位置的確定還要同時參考面部突度、牙列擁擠度及牙列擁擠部位等。
由於低角患者咀嚼肌功能較強，拔牙後牙齒的移動相對困難，同時後牙的前移和前牙的後移對咬合打開及面部高度的變化是不利的，同時又由於下頜平面角低，下切牙一下頜平面角應略大，才利於建立良好的面部關係。所以，低角患者的拔牙設計相對保守。但是具體到每一位患者是否進行拔牙治療，還需要結合牙列的擁擠度、Spee曲線曲度、牙軸傾斜度及面型的突縮程度等，低角並不是拔牙矯治的禁忌證。
四、關注生長發育
大多數正畸患者是少年兒童，制定矯治計畫時應考慮生長發育因素。在牙量和骨量的分析中，對於替牙期及恒牙胚初期的患者，應把下頜骨每年的生長量2～3 mm 考慮其中，同時第二磨牙及第三磨牙的牙量也不應被忽視。
對於存在頜骨畸形的患者，需要依據生長發育的理論來選擇適當的矯治時機和矯治方法。對於下頜發育不足的安氏Ⅱ類患者，一般應在快速生長期前開始矯治，多選用功能矯治器調動和刺激患者的生長發育潛力，改善患者的頜骨間不協調。對於乳牙期安氏Ⅲ類錯合患者，反合一般在患者4歲左右矯治，而對於接近替牙期的6歲左右患者，一般不再治療而等待恒切牙萌出。對於替牙期上頜發育不足的患者，一般在8歲開始治療，以前方牽引或功能矯治器為主。而在替牙期即表現出的下頜骨發育過度常預後較差，一般應觀察患者的生長，等待生長發育完成後才能制定較完善的治療計畫。
總之，錯合畸形良好的矯治效果必須建立在正確的矯治設計基礎上。沒有正確的治療設計，任何先進的矯治技術和矯治手段都無法體現其優越性。而制定正確的治療計畫，需要對患者所有資料進行綜合分析及對口腔正畸學知識全面掌握，只有這樣，正畸醫師才能避免設計上的缺陷，獲得良好的矯治效果。
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