崇愛牙醫診所(資料重建中,歡迎新舊朋友)

為了病患權益，衛生署規定，十一月開始，拔智齒、植牙等需要麻醉的手術，必須先請病患簽下同意書，一旦未簽名，必須開罰5到25萬元。

一坐上手術台，陳小姐立刻雙手緊抓，眉頭緊皺，麻醉槍裝上麻藥，準備施打囉！不過等等，現在得多這個動作。

牙醫診所護士：「那你可以看一下這個手術同意書，那如果沒有問題的話，這邊幫我簽名。」簽完同意書，才能打麻醉。 原來衛生署強制規定，11月開始，植牙、拔智齒或是翻開牙肉等牙齒切除術，麻醉前病患都得簽同意書，才能進行手術，而且沒有簽名，可能開罰5到25萬。

牙醫師 張簡敬哲：「有些人可能一輩子沒做過身體檢查，突然就要打麻醉，這樣當然風險會高一點，先經過病患同意(麻醉)，這樣醫院本身也比較會有保障一點。」 不過如此一來，可能增加作業時間，牙醫認為，比較輕微的手術，像是拔乳牙、磨牙或根管治療，應該不需簽同意書。

雖然是小小的牙齒，但真出現過敏反應，那可不得了，尤其手術前，有心血管疾病者，務必事先告知醫生，再簽下同意書，這樣麻醉才安全。

○○醫院（診所）手術同意書

一、擬實施之手術（如醫學名詞不清楚，請加上簡要解釋）

1.疾病名稱：

2.建議手術名稱：

3.建議手術原因：

二、醫師之聲明

1.我已經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋這項手術之相關資訊，特別是下列事項：

□需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成功率、輸血之可能性

□手術併發症及可能處理方式

□不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式

□預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀

□如另有手術相關說明資料，我並已交付病人

2.我已經給予病人充足時間，詢問下列有關本次手術的問題，並給予答覆：

（1）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍                                                                             

（2）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍                                                                            

（3）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍                                                                             

手術負責醫師簽名：                       日期：      年      月      日

                                         時間：      時      分 

三、病人之聲明

1.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。

2.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險。

3.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術可能預後情況和不進行手術的風險。

4.我瞭解這個手術必要時可能會輸血；我□同意 □不同意 輸血。

5.針對我的情況、手術之進行、治療方式等，我 能夠向 醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明。

6.我瞭解在手術過程中，如果因治療之必要而切除器官或組織，醫院可能會將它們保留一段時間進行檢查報告，並且在之後會謹慎依法處理。

7.我瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇，但是這個手術無法保證一定能改善病情。

基於上述聲明，我同意進行此手術。        

立同意書人簽名：                                        關係：病患之

住址：                                                 電話：          

日期：      年      月      日                         時間：       時       分

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見證人：                                               簽名：

日期：      年      月      日                         時間：       時       分

附註：

一、一般手術的風險

1.除局部麻醉以外之手術，肺臟可能會有一小部分塌陷失去功能，以致增加胸腔感染的機率，此時可能需要抗生素和呼吸治療。

2.除局部麻醉以外之手術，腿部可能產生血管栓塞，並伴隨疼痛和腫脹。凝結之血塊可能會分散並進入肺臟，造成致命的危險，惟此種情況並不常見。

3.因心臟承受壓力，可能造成心臟病發作，也可能造成中風。

4.醫療機構與醫事人員會盡力為病人進行治療和手術，但是手術並非必然成功，仍可能發生意外，甚至因而造成死亡。

二、立同意書人非病人本人者，「與病人之關係欄」應予填載與病人之關係。

三、見證人部分，如無見證人得免填載。